2021医保准入谈判转向三大“新重心”

发布日期：2022-09-08 11:38　浏览次数：

一年一度的国家医保目录调整在即。9月28日，国家医保局发布《关于2021年国家医保药品目录专家评审阶段性结果查询的公告》。随着专家评审阶段工作的结束，新一轮医保目录调整将进入谈判阶段。

　　经历2017-2020年的数次医保药品准入谈判，政府与产业在互动的过程中彼此熟稔了对方的预期。在过去几年的迭代后，创新药品市场准入流程也大体固定下来：药品谈判以临床价值和医保支付能力作为依据，结合国际参考价格和药物经济学、多准则决策等定量评价方法，公开透明地将疗效价值高、成本效益相比目录内品种具有优势、且医保基金预算冲击在可承受范围的产品列入医保目录，惠及广大民众。

　　由此可以想见，今年的谈判过程相比往年将更加平稳，创新药的支付保障制度也会更加常态化、制度化。医保作为中国医药市场的最大支付方，通过降低医药企业市场准入的交易成本，将在推动产业升级和创新方面发挥更加积极的作用。

价格发现机制

创新药独特的价格发现机制是资源合理分配的前提，医保基金管理者需要给出足以打动药企的诚意与预期利益空间。目前医保拥有海量的历史医保结算数据和不同生产企业的申报材料，拥有了前所未有的制度优势和打开价格迷雾的全局视野

　　创新药品与其他竞争充分的商品存在本质上的差异。一方面，药品的成本集中在上市前的研发与上市后的市场推广上，药品本身的生产成本占据药品价格的比例较低；另一方面，创新药在专利性独占期有极大的动力推动药价无限趋近支付方的最大支付意愿，并通过差别定价的方法在独一性的专利药市场谋求最大回报。因此，作为坐在创新药品谈判桌另一端的医保基金管理者，必须给出足以打动药企的诚意与预期利益空间，才能为保险投保人争取到更有利的价格。

　　在药品价格发现过程中，医保方的优势在于行政和宏观层面，而企业的优势在于商业和微观层面。支付方这几年始终在将医保目录管辖权上收到中央层面，并且通过精细化支付方式改革，整合各大医院和医生的自由裁量权，更是逐步加紧了其所覆盖医疗服务的类型和数目，限制患者的选择权利。同时，医保拥有海量的历史医保结算数据和不同生产企业的申报材料，拥有了前所未有的制度优势和打开价格迷雾的全局视野。从企业的角度来看，医保谈判成功后，价格上的让利能换取较低成本的市场份额提升，同时削减企业的商业推广成本和消费者购买的价格门槛。

企业期望管理

市场机制与政府管制双重作用下，产品进入医保后表现分化明显。企业期望应回归理性：医药创新投资这个高风险、高回报的根本动力应该是资本市场，而不是以保基本为主要目的的社会保险

　　从理论上讲，医保准入是一个多赢的结局；但是，在现实操作层面，我们会观察到不同产品进入医保后的表现呈现出明显的分化。不仅有销量一飞冲天，甚至出现过于抢手备品断货的产品；也有表现不温不火的；更有进入医保依然被未进入医保的竞品打压，甚至没有完成医保谈判预算影响分析中的预期销量。因此，国内药品市场既不能与全面竞争、碎片化的美国市场类比，也迥异于依赖政府资金维持的英联邦国家卫生体系。市场机制与政府管制都在创新药保障上发挥了重要作用。

　　而医保方谈判议价能力增强，背后隐含着强大支付方内部行政力量的整合，以及对医疗服务体系进行的更加有利于控费的重构。从医保局建立伊始，“保障群众健康、提升获得感”就是医保工作的根本出发点，因此医疗社会保险应该作为一项全民健康的保障制度，而不会（未来也不会）是致力于扶持创新企业发展的产业政策。

　　因此，尽管创新药进入医保客观上保障了一些初创生物制药企业的扩大规模和老牌药企的顺利转型，但是，医药创新投资这个高风险、高回报的根本动力应该是资本市场，而不是以保基本为主要目的的社会保险的职责所在。

全程风险控制

医保目录调整的着眼点将逐渐从“进入”转为“调出”，“调出”带来的冲击将远远大于“进入”的正面影响。风险控制中，要关注企业维护价格的决心和政策影响力，但也不用高估某个产品意外未能进入医保所带来的负面效应

　　随着医疗谈判进入“深水区”，医保目录动态调整的着眼点逐渐从“进入”开始转为“调出”。因为损失厌恶（loss aversion）的原因，已经在目录内的药品被调整出局带来的冲击，将远远大于进入目录时的正面影响。因为这个原因，支付方需要未雨绸缪，一方面要继续完善药品“调出”工作的合规性和公正性，另一方面也不能低估企业对政策的了解程度和企业对政策的影响力。　　

“调出”机制，可能借鉴的模式和方向

　　从完善“调出”流程的角度：

　　首先，正在进行更新的卫健委《国家重点监控合理用药药品目录》工作流程或许可以提供良好的借鉴。这个目录结合循证证据和药品不合理使用现象的泛滥程度，采取了各省独立申报、然后专家综合意见汇总到30个品种的模式。这样的做法既体现了各地用药情况的差异，又能够在决策中心化的机制中保证效率。或许是为了避免打击面过大，30个品种还远不能满足提高临床合理用药水平和节约医保基金的目的。

　　其次是借鉴带量采购中类似信用定量评分的制度。对于存在不正当推广、涉嫌套取医保资金的企业，所有旗下产品都会在医保目录调整和药品“双通道”准入中受到影响。这种手段能够让医师的处方行为摆脱医疗以外因素的影响，并对企业产生强力震慑，促进行业合规水平提高。

　　再者，可以借鉴多维度临床价值决策系统，对医保目录内外的药品进行常规评价，利用临床专家达成共识的标准化多维度评价体系，对同适应症下药品进行分级。或可借鉴欧洲卫生技术评估机构的做法，产品在临床获益分级上得分较低，或者相比目录内相似产品显著较差，就可能被调低报销比例，甚至直接调出目录。

企业价格维护能力，不低估也不高看

　　风险控制中，不能低估企业对于维护价格的决心以及企业维护价格的能力。企业已经开始使用包括以商业保险包装的患者让利、患者援助计划和其他手段维持自己的价格体系。在极端情况下，甚至会通过议题设置创造社会热点，借助新闻推送和话题炒作产生对企业有利的社会导向舆论倒逼决策者让步。医保需要对此作出准备。

　　不过，也不用高估某个产品意外未能进入医保所带来的负面效应。绝对必须覆盖的产品并不存在，即使是罕见病用药，很多时候都存在目录内的替代产品。与保障极少数人群的产品相比，能够扩大医保基本服务人群的保障水平、直接针对中国高疾病负担领域的大适应症产品，才是关系到全民健康水平提升的努力方向。

总结<<<

　　笔者认为，在医保谈判发展到目前的新形态后，医保药品准入谈判作为一项制度安排，需要将重心从单纯谈判本身，转向谈判上游的企业期望管理与全程风险控制。

　　让市场在医疗资源配置中起重要作用，同时要更好地发挥政府作用。政府通过系统化、标准化的流程制定规则，对不同性质的企业一视同仁，在公平公开透明的模式下展开竞争。政府对医疗市场的价格调控，还需要与其他主体（包括商业保险、患者群体）形成良好互动。

　　谈判的价格形成机制，将成为医药行业发展过程中具有指向作用的“风向标”和起到维稳作用的“秤砣”。

文章来源：医药经济报

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